Автор: Вчера Книги Здоровье Отвечает врач‑гастроэнтеролог.
Лайфхакер и издательство «АСТ»
В издательстве АСТ вышла книга врача-гастроэнтеролога Сергея Вялова «Желудочные войны». Она написана для простых людей, либо страдающих от заболеваний желудочно-кишечного тракта, либо желающих избежать их в будущем, либо стремящихся помочь близким. Мы публикуем отрывок из пятой главы, который поможет больше узнать о ферментах.
Что такое ферменты и зачем они нужны?
Ферменты — это вещества, которые ускоряют химические реакции. В организме человека проходят тысячи биохимических реакций: не только в желудке и кишечнике, но и в головном мозге, в крови, внутри клеток. Поэтому в организме есть тысячи ферментов. Но мы поговорим только о тех нескольких из них, которые нужны для переваривания пищи. Всего есть четыре типа ферментов, в зависимости от того, что они расщепляют.
1. Протеазы. Они расщепляют белки. Белковые молекулы очень большие, они не могут всосаться через стенку кишечника. Их нужно разбить на части, прежде чем усвоить. Представьте, что белок — это большой дом. Вы не можете перевезти его в другое место — ни один грузовик не перевезёт дом целиком. Но его можно разобрать на кирпичи. Именно этим и занимаются ферменты! Они расщепляют белковую молекулу до аминокислот — мелких молекул, «кирпичей» белков.
Эти «кирпичи» всасываются через стенку кишечника и попадают в кровь. Они проникают в печень, где из них создаётся новый белок — стройматериал почти для всего, что есть в нашем теле. В том числе из этих «кирпичей» образуются сами ферменты, которые нужны для переваривания пищи.
Типов белков, которые поступают в наш желудок, очень много, поэтому существуют разные ферменты, переваривающие белки разных типов. Кроме того, разные ферменты отвечают за разные этапы расщепления молекул. Те, которые вырабатываются в желудке, просто разваливают «дом» на части. Затем подключаются другие ферменты — они разбирают отвалившиеся от дома «куски» на отдельные «кирпичи». Но организм может разобрать этот дом даже силами одной только поджелудочной железы, поэтому вклад в этот процесс ферментов желудка скорее косметический.
2. Липазы. Эта группа ферментов переваривает жиры, имеющие молекулы относительно небольшого размера. Они расщепляются до жирных кислот и глицерина. Жирные кислоты затем всасываются в кишечнике и используются для разных целей: большей частью в качестве топлива, в меньшей степени — как стройматериал.
3. Амилазы (или карбогидразы). Это ферменты для переваривания углеводов. Большая часть из них представлена крахмалом. Мы получаем его из овощей, круп, хлеба, макарон и любой другой углеводной пищи. Из крахмала состоит 50% нашего суточного рациона. Молекула крахмала представляет собой очень длинную цепочку, которая состоит из молекул глюкозы. Как и другие питательные вещества, в естественном виде крахмал не может быть усвоен. Ферменты «нарезают» эту молекулу на мелкие кусочки. Из крахмала образуется глюкоза, которая всасывается через стенку кишечника. Она используется преимущественно в качестве источника энергии. Лишняя глюкоза откладывается на боках в виде жира — это запасы организма на чёрный день.
4. Нуклеазы. Расщепляют нуклеиновые кислоты — ДНК и РНК. Переваривание пищи начинается ещё во рту. В слюне содержатся ферменты, которые расщепляют крахмал. Поэтому если очень долго жевать хлеб, он станет сладким — во рту появляется глюкоза. В желудке начинается процесс переваривания белков. Кроме того, в нём есть немного липазы, но она существенной роли в переваривании жиров не играет — очень уж мало здесь этого фермента.
Далее пищевой комок продвигается ниже, в двенадцатиперстную кишку. Здесь происходят основные пищеварительные процессы. В начальный отдел тонкого кишечника стекаются пищеварительные соки из печени и поджелудочной железы. Из печени сюда попадает желчь. Она выполняет три важные функции: активирует ферменты поджелудочной железы, эмульгирует жиры и облегчает их дальнейшее переваривание, а также стимулирует перистальтику кишечника.
Непосредственно за переваривание пищи отвечает поджелудочная железа. Именно она обильно поливает еду соком, содержащим огромное количество любых ферментов: расщепляющих белки, жиры, углеводы и нуклеотиды.
Небольшое количество ферментов вырабатывает и стенка тонкого кишечника. Она умеет переваривать белки и жиры. Из углеводов может расщеплять только дисахариды, то есть углеводы, состоящие из двух молекул простых сахаров.
Самостоятельно переваривать крахмал тонкий кишечник не может. Да и ферментов для расщепления жиров и белков в нём не так много. Основная роль в этом процессе всё же принадлежит поджелудочной железе. Вот почему заболевания этого органа критично сказываются на пищеварительной функции. В толстом кишечнике ферментов нет. Зато там есть полезные микробы. Кишечная палочка и лактобактерии помогают нам переваривать молочный сахар — лактозу.
Что значит «пища не переваривается» и как это выглядит?
Не переваривается — значит, не расщепляется полностью. А раз не расщепляется, то и всосаться в кровь через стенку кишечника не может. Такие продукты проходят через кишечник транзитом и сливаются в унитаз. Кроме того, под влиянием бактериальной флоры они гниют и бродят, вызывая неприятные симптомы. Мы рассмотрим только те причины плохого пищеварения, которые связаны с поджелудочной железой.
Самая очевидная причина — поджелудочная железа вырабатывает мало ферментов, потому что она разрушена. Но на самом деле есть и немало других причин.
- Поджелудочная железа может вырабатывать ферменты, но они не могут активироваться, не происходит стимуляции их выработки при употреблении пищи.
- Ферменты вырабатываются не вовремя: когда еды в кишечнике уже нет.
- Ферменты вырабатываются в достаточном количестве и вовремя, но они не могут проникнуть в кишечник, потому что панкреатические протоки перекрыты.
- Ферменты вырабатываются, но сразу разрушаются, поэтому просто не успевают переварить пищу.
Если уж так произошло, то неработающие ферменты не переваривают пищу, и мы можем заподозрить это по симптомам. При полном нарушении переваривания возникает жуткая диарея. Но так происходит не всегда, а при частичном нарушении переваривания возникают другие симптомы.
Стеаторея — жирный кал. Это самый частый признак того, что поджелудочная железа не справляется со своими задачами. Фекалии становятся полужидкими, жирными, плохо смываются со стенок унитаза. На поздних стадиях кал зловонный, пенистый, плавает на поверхности воды. Стеаторея может быть результатом двух причин. Первая называется мальдигестией — это значит, что жиры не расщепляются на части. Вторая — мальабсорбция — означает, что жиры не всасываются в кишечнике.
После перенесённого острого панкреатита стеаторея развивается относительно нечасто. Риск выше, если воспаление поджелудочной железы произошло на фоне употребления алкоголя. Заметить это можно, если на следующее утро после вечернего употребления алкоголя возникает послабление стула. Но у большинства людей функция переваривания жиров полностью восстанавливается даже после острого панкреатита. Оставшаяся часть поджелудочной железы работает в две смены или на полторы ставки, и стеаторея пропадает через шесть месяцев — у 60% людей, через год — у 80% и через два года — у 90% людей с панкреатитом. При билиарном панкреатите, который исходно был спровоцирован желчью (а на него приходится треть всех случаев), практически в 100% случаев стеаторея исчезает через год.
Гораздо хуже ситуация, если острый панкреатит протекал тяжело. Тогда стеаторея сохраняется надолго, иногда навсегда. Даже через семь лет жир в кале всё ещё обнаруживается у двух людей из трёх. Обычно если через четыре года функция поджелудочной железы не восстановилась, то она утрачена безвозвратно. Ранее работающие ткани попросту замещены рубцами, которые поддерживают каркас органа, но не могут вырабатывать ферменты. Чаще стеаторея — следствие хронического панкреатита. Жир в кале появляется в среднем через пять лет от начала этого заболевания.
Креаторея — тяжёлое проявление недостаточности поджелудочной железы. Появляется только в запущенной стадии панкреатита. В кале появляются непереваренные мышечные волокна. Это говорит о том, что нарушена функция переваривания белков. Увидеть их невооружённым глазом сложно, поэтому их находят только при анализе кала в лаборатории. Но унюхать резкий зловонный запах кала вполне реально.
Недостаточность питания — самый опасный синдром, развивающийся при нарушенном пищеварении. При естественном течении болезни, если не вмешиваться и не лечиться, он ведёт к смертельному исходу. У человека снижается масса тела, развивается дефицит жирорастворимых витаминов, прогрессирует остеопороз и разрушение костей. […]
Можно ли проверить количество ферментов?
Да. При остром панкреатите делают анализ крови, чтобы проверить, настолько ли разрушена поджелудочная железа, что ферменты уже попали в кровь. При хроническом панкреатите — анализ кала, чтобы узнать, сколько ферментов может выделить железа и на что она ещё способна, хватает их или нет.
Популярное ранее, но используемое до сих пор в нашей стране в средневековых учреждениях дуоденальное зондирование больше не применяется для диагностики панкреатита. Этот метод устарел. Он неприятен, небезопасен и по большому счёту не нужен, поскольку и раньше не давал практически никакой информации. Его применяли скорее в научных исследованиях для изучения работы поджелудочной железы в норме, но метод неизвестно для чего перекочевал в практику. Суть этого исследования в том, что в тонкий кишечник вводят зонд для сбора пищеварительных соков, выработку которых стимулируют препаратами. Так можно выявить, что ферментов поджелудочной железы не хватает, но нельзя определить причину их нехватки. Ещё так можно простимулировать поджелудочную вплоть до острого панкреатита, либо занести в неё инфекцию прямо из собственного кишечника, либо добавить в поджелудочную побольше желчи. Всё это может закончиться острым панкреатитом и реанимацией.
Поэтому основные анализы, позволяющие проверить поджелудочную железу, — выявление жира в кале и определение активности панкреатической эластазы-1. Это основное исследование для оценки функции органа.
Эластаза более стабильна по сравнению с другими ферментами поджелудочной железы. Её определяют разными способами. Лучший вариант — ИФА (иммуноферментный анализ). При таком способе тестирования не определяется эластаза животных, которая содержится в препаратах с ферментами, а выявляется только своя собственная, выделенная нашей поджелудочной железой.
Анализ кала на ферменты эффективен даже при лёгкой нехватке ферментов: он позволяет выявить заболевание у двух из трёх людей с панкреатитом. При умеренной и тяжёлой недостаточности точность метода достигает 100%. Можно установить не только наличие, но и стадию проблемы. У большинства людей содержание эластазы-1 более 500 мкг/г. Поджелудочная железа более-менее справляется со своими обязанностями при уровне 200+ мкг/г. Это последнее значение, которое считается нормальным. При уровне эластазы-1 менее 200 мкг/г нужно добавлять ферменты. Если же количество фермента менее 100 мкг/г, то определяется тяжёлый дефицит ферментов. Это показание для использования высоких доз таблеток с ферментами.
Нужно ли пить ферменты, если своих хватает?
Просто так пить ферменты можно, но не нужно. Хорошая новость: это безопасно или не очень опасно. Плохая новость: это вредит вашему кошельку и не приносит пользы. Проводились разные исследования с целью выяснить, снижает ли приём ферментов в таблетках выработку своих собственных или нет. Вывод такой: поджелудочная железа работает по принципу обратной связи, а это значит, что если ферментов в кишечнике много, то она просто перестанет их вырабатывать. Однократный приём лишних ферментов на это не повлияет, но тем не менее останется бесполезным. Однако если пить ферменты часто или использовать высокие дозировки, то функция железы будет притормаживаться.
Хотите узнать, нужны ли вам ферменты? Нет смысла прислушиваться к симптомам и разглядывать какашки в унитазе. Просто пойдите к врачу или в ближайшую лабораторию и сдайте кал на панкреатическую эластазу-1. Если уровень выше 200 мкг/г, то никакие ферменты вам не нужны. Но если при этом есть тревожные симптомы, то пора уже заканчивать списывать всё на поджелудочную и начинать искать реальную причину их появления. Возможно, что это окажется желудок или кишечник.
Если ферментов мало, какие будут последствия для организма?
Плохо, если ферментов не хватает. В этом случае в кале появится жир. Возникает хроническая диарея и полифекалия — это состояние, при котором количество кала значительно увеличивается. Причина в том, что еда не усваивается. Вместо того чтобы расщепиться и всосаться в кровь, она проходит через кишечник и сливается в канализацию. По пути она подкармливает микрофлору кишечника, которая выделяет в кал много газов, и он становится рыхлым. Поэтому визуально кажется, что какашек стало больше.
Раз еда не усваивается, то организму не хватает питательных веществ. Человек теряет вес. Развивается дефицит белка, витаминов, минералов, липопротеидов. Это опасное состояние, которое может привести в больницу, если его игнорировать. Но если вовремя определить проблему, то лечение простое: принимайте ферменты вместе с едой в подобранной дозе.
Принцип обратной связи для выработки ферментов
Поджелудочная железа постоянно выделяет небольшое количество ферментов, даже если вы ничего не едите. Напомню, что без еды не выделяется желчь и поэтому ферменты не работают, даже если они выделились и попали в кишечник. Но у тех людей, у которых желчный пузырь удалён, желчь выделяется постоянно, и получается, что ферменты активируются в кишечнике в отсутствие пищи. А это со временем может создать в кишечнике новую проблему.
Уровень выработки ферментов регулируется несколькими механизмами: в первую очередь это нервы и гормоны. Как работают нервы? Увидел еду, проголодался — начали выделяться соки. Нервы также могут уменьшить выработку ферментов: боль, сон, напряжённый физический и умственный труд блокируют выделение пищеварительных соков. А как осуществляется гормональная регуляция? Усиливают выработку панкреатического сока гормоны желудка, кишечника и желчь: секретин, гастрин, холецистокинин, серотонин, инсулин, бомбезин, желчные кислоты. Есть также полтора десятка гормонов, которые ослабляют выработку ферментов.
Активность поджелудочной железы повышается, когда мы едим, и снижается после того, как еда переварилась. Этот орган умеет различать, что мы съели, и вырабатывает больше тех или иных ферментов.
Существует и механизм адаптации поджелудочной железы. Если мы постоянно питаемся углеводами, но не едим жиры и белок, то орган научится вырабатывать больше ферментов для переваривания крахмала, но уменьшит секрецию липаз и протеаз. Происходит эта адаптация в течение двух-трёх недель. Задержка возникает из-за того, что поджелудочная железа заранее готовит запас ферментов на какое-то время, исходя из вашего меню в прошлом. Это главная причина, почему не стоит злоупотреблять ферментными препаратами при отсутствии доказанного недостатка ферментов. Ваша собственная поджелудочная железа может разлениться, и тогда на ферментах придётся сидеть постоянно.
Как на самом деле работают ферменты из таблеток?
Ферменты из таблеток используются в качестве средств заместительной терапии, то есть они замещают то, чего вам не хватает. Поэтому нет никакого смысла принимать ферменты, если ваша поджелудочная железа работает нормально. Если она работает плохо, это нужно доказать, сдав анализы. Как минимум стоит сдать кал на ферменты. Только при установленном диагнозе следует начинать лечение.
Помните, что ферменты — не те лекарства, которыми можно «пролечиться». Заместительная терапия назначается длительно, а если поджелудочная уже превратилась в рубцы и порвана в лоскуты, то даже пожизненно. Если большая часть ткани поджелудочной железы разрушена, она никогда не восстановится.
Все ферментные препараты разные. Чем они отличаются?
Ферментные препараты разные. Все они содержат липазу, протеазу и амилазу — ферменты для переваривания жиров, белков и углеводов. Те же ферменты, что и в нашей поджелудочной железе, но разница заключается в том, что они получены из животных. Кроме того, есть отличия между таблетками разных производителей.
- Доза. На упаковке указывается только количество липазы — например, 10 тысяч ЕД. Но в инструкции можно также посмотреть количество других ферментов, о которых не стоит забывать. Некоторые таблетки содержат лишь символическое и почти бесполезное количество ферментов, так что ожидать хоть какой-то результат вообще не приходится.
- Желчные кислоты. Могут входить или не входить в состав препарата. Большинству людей желчные кислоты не требуются. Иногда даже наоборот, желчные кислоты являются совершенно лишними и могут спровоцировать нарушение работы желчного пузыря.
- Таблетки или капсулы с микросферами. Микросферы лучше перемешиваются с пищей, лучше выходят из желудка, более эффективны, но стоят дороже.
- Наличие кишечнорастворимой оболочки. Она есть у большинства «нормальных» препаратов — это обязательное условие. Как ни странно, некоторые лекарства не содержат такой оболочки. Их эффективность сомнительна, равна нулю или такая же, как у пустышки-плацебо: ферменты поджелудочной железы попросту разрушаются в желудке под действием соляной кислоты.
Когда мы говорим «ферменты», то обычно подразумеваем «панкреатин». Но есть и другие ферментные средства. Например, папин — протеолитический фермент из растений. Некоторые люди принимают ферменты для переваривания молочного сахара — они содержат лактазу.
Зачем принимать фермент лактазу?
У взрослых людей часто развивается и постоянно прогрессирует с возрастом недостаточность лактазы — фермента, который переваривает молочный сахар. Природой предусмотрено, чтобы человек питался молоком только в первые несколько лет жизни. Затем расщепление молока не требуется. Но природа не предусмотрела, что мы приручим коз, коров и верблюдов, будем отбирать у них молоко и употреблять его в течение всей жизни.
Лактазная недостаточность — условная норма для взрослого, но болезнь для ребёнка. Груднички должны переваривать молоко, иначе они рискуют умереть от голода. Впрочем, в современном мире голодная смерть младенцам больше не грозит. Есть препараты, содержащие фермент лактазу. Их регулярный приём поможет переварить молоко любому человеку в возрасте от нуля до 150 лет.
Внимание! Не стоит путать углевод и фермент: разница в их названии — всего в одной букве. Углевод называется лактозой, а фермент для его расщепления — лактазой.
И ещё немного внимания! Не стоит путать непереносимость молочного сахара лактозы и аллергию на белок коровьего молока. Разница проявляется в разной реакции на молоко от разных животных: коровье и козье.
И самое главное внимание! Проявления непереносимости лактозы, дефицита лактазы и аллергии на белок коровьего молока могут быть примерно одинаковыми, причём такими же, как и при других проблемах с кишечником. В нём может быть одна или несколько проблем сразу, а порой случается, что человек собирает сразу все проблемы. Поэтому, прежде чем «списать» все свои симптомы на молочку, нужно тщательно проверить кишечник и убедиться в том, что других проблем нет. […]
Как кишечник маскирует свои проблемы под дефицит ферментов?
Невозможно по симптомам определить, что у вас: недостаточность поджелудочной железы или одно из 120 известных науке заболеваний кишечника. Симптомы и проявления этих проблем практически одинаковы: боль и спазмы в животе, метеоризм и газы, диарея и бесформенный стул.
Даже появление жира в кале — недостоверный симптом. Он может появляться не только от поджелудочной, но также от нарушения выделения желчи из печени, или от кишечника, или от атрофии желудка. При болезнях печени не хватает желчных кислот, поэтому жир не расщепляется даже при хорошей работе поджелудочной железы. При болезнях кишечника жир расщепляется, но не всасывается — в кале появляется большое количество жирных кислот.
Вывод следующий: ощутив, что в животе урчит, не спешите набрасываться на ферменты. Сдайте кал на эластазу, чтобы проверить, действительно ли в ваших бедах виновата поджелудочная железа.
Сколько ферментов нужно на стандартный приём пищи?
Здоровому человеку принимать ферменты не нужно. Более того, в препаратах, которые рекламируют по телевизору, они часто содержатся в мизерных количествах, поэтому существенно не влияют на пищеварение. Например, самый популярный препарат из рекламы содержит всего 3,5 тысячи ЕД липазы. Для сравнения: на один приём пищи человеку, страдающему хроническим панкреатитом, назначают минимум 40 тысяч ЕД. Это стартовая доза. В дальнейшем она может быть увеличена.
Большинство рекламируемых препаратов выпускаются в таблетках. Это неэффективная форма, потому что большая часть фермента не контактирует с пищей. Врачи назначают только микросферы, причём важен их размер. Микросферы диаметром 1,2 мм работают на 25% лучше, чем микросферы диаметром 2 мм.
Наконец, последний гвоздь в гроб репутации безрецептурных низкодозовых ферментов: многие из них не имеют даже кишечнорастворимой оболочки. Они попадают в желудок и там разрушаются. Плохо это или хорошо? Это просто перетекание денег за таблетки из вашего кармана в карман архаичных производителей таблеток. Если уж тратите финансы на своё здоровье, то берите лучшее, инвестируя таким образом в прогресс медицинской науки, а не голосуйте своим рублём за медицину позапрошлого столетия. В любом случае дозировки мизерные: они не улучшили бы пищеварение, даже если бы проникли в кишечник. К тому же большинство этих препаратов принимают без реальной необходимости, для успокоения совести при самостоятельном лечении временных нарушений или болезней, которые ферментами вообще не лечат.
Теперь ответ на главный вопрос: сколько ферментов нужно принимать. Если вы ничем не болеете — нисколько! Если есть хронический панкреатит, то для хорошего пищеварения потребуется 50 тысяч ЕД на полноценный приём пищи и 20–25 ЕД на перекус.
Что делать, если это не работает? Сменить таблетки на капсулы с микросферами. А заодно подумать: возможно, вы лечите не ту болезнь и с поджелудочной на самом деле полный порядок.
Что делать, если всё равно пищеварение остаётся нарушенным? В этом случае врачи назначают ингибиторы протонной помпы. Они блокируют выработку соляной кислоты. Уровень pH содержимого желудка и кишечника смещается в щелочную сторону, а в таких условиях ферменты работают лучше. Но это ещё один повод подумать о том, что, возможно, симптомы связаны вовсе не с поджелудочной, а с другим органом.
Что делать, если достаточного эффекта всё равно нет? Наращивать дозировку панкреатина на один приём. Большинство пациентов принимают не более 80 тысяч ЕД на один приём. Максимальная доза, которую допускает инструкция по применению препаратов, составляет 10 тысяч ЕД на 1 кг массы тела пациента в сутки. Сколько это всего? Допустим, вы весите 80 кг и едите четыре раза в день. В таком случае максимальная доза на один приём пищи — 200 тысяч ЕД. До таких высоких дозировок доходят редко. Но это возможно, если у человека поджелудочная железа полностью разрушена или удалена хирургическим способом.
Это третий звонок для проверки других органов пищеварительной системы, потому что сам факт такого низкого количества собственных ферментов в течение продолжительного времени будет приводить к новым проблемам. В любом случае дозировку определяют индивидуально. Хотя подбирают её по липазе, на самом деле в препаратах панкреатина всегда содержатся и другие ферменты: протеазы и амилаза для переваривания белков и углеводов.
Книга «Желудочные войны» поможет распознать проблемы с желудком, пищеводом, поджелудочной, кишечником, понять работу органов пищеварения, проверить их и устранить причины.
Обложка: Anastasiconostas / Лайфхакер
